Aanmeldformulier Eigenrisicodrager Ziektewet

Met dit formulier meldt je de zieke (voormalig) medewerker aan voor de Ziektewet. 

We behandelen je gegevens conform de Algemene Verordening Gegevensbescherming. We verwijzen je graag naar de privacymelding van dit formulier of naar onze privacyverklaring voor extra informatie.

Gegevens regisseur departement

Voorbeeld juiste invoer: 0615104615

Gegevens zieke (voormalig) medewerker

Voorbeeld juiste invoer: 0615104615

Voor contact UWV

Gegevens (voormalig) leidinggevende

Voorbeeld juiste invoer: 0615104615

Gegevens ziektemelding

De voormalig medewerker is ziek geworden binnen 28 dagen na datum ontslag: *

Contact?

Heb je vragen? Mail dan naar PostbusBedrijfszorgERD-ZW@rijksoverheid.nl