Aanvraagformulier voor periodieke keuringen en onderzoeken

UBR Personeel begeleidt de aanvraag van periodieke keuringen en onderzoeken voor medewerkers van onderstaande organisaties. Zorg van de Zaak voert deze dienstverlening uit namens Personeel.

Aangesloten organisaties

  • Ministerie van Algemene Zaken
  • Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, FMHaaglanden
  • Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Rijksvastgoedbedrijf
  • Ministerie van Economische Zaken en Klimaat, Staatstoezicht op de Mijnen
  • Ministerie van Justitie en Veiligheid, Dienst Justitiële Inrichtingen
  • Ministerie van Justitie en Veiligheid, Nederlands Forensisch Instituut
  • Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit, Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit
  • Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Inspectie

Aanmelden

Door onderstaand elektronisch aanvraagformulier volledig in te vullen meldt je je/jouw medewerker aan voor een Periodieke keuring/onderzoek. Je kunt het formulier niet tussentijds opslaan.

We behandelen je gegevens conform de Algemene Verordening Gegevensbescherming. We verwijzen je graag naar de privacymelding van dit formulier of naar onze privacyverklaring voor extra informatie.

Zorg ervoor dat:

  • je leidinggevende akkoord is met de aanvraag
  • je op het vraagteken klikt voor meer informatie over het in te vullen veld
  • je het formulier volledig invult, let hierbij op de vele verplichte velden (*)
  • als het invullen niet lukt, je contact opneemt met het Klantcontactcentrum van UBR Personeel

Let op!

Na het invullen van het formulier en het aanklikken van de knop 'ga verder', kun je de gegevens nog een keer controleren en eventueel aanpassen. Daarna verzendt je het document definitief met de knop 'verzend', die helemaal onderaan de pagina staat. Betrokken personen ontvangen een bevestigingsmail van de aanmelding.

Aanvraagformulier Periodieke keuringen en onderzoeken

1) Gegevens organisatie & leidinggevende

Instelling

Vul hier het vaste of mobiel zakelijke telefoonnummer in.

De opdrachtgever gaat akkoord met deze aanvraag en kosten *

Door ‘ja’ aan te kruisen verklaart de aanvrager dat zijn/haar leidinggevende akkoord is met de aanmelding en de daaraan verbonden kosten.

2) Periodieke keuringen en onderzoeken

Kruis aan voor welke functie de medewerker periodiek gekeurd/onderzocht moet worden. *
Kruis aan voor welke functie de medewerker periodiek gekeurd/onderzocht moet worden. *
Kruis aan voor welke functie de medewerker periodiek gekeurd/onderzocht moet worden. *
Kruis aan voor welke functie de medewerker periodiek gekeurd/onderzocht moet worden. *
Kruis aan voor welke functie de medewerker periodiek gekeurd/onderzocht moet worden. *
Kruis aan voor welke functie de medewerker periodiek gekeurd/onderzocht moet worden.
Kruis aan voor welke functie de medewerker periodiek gekeurd/onderzocht moet worden. *
Kruis aan voor welke functie de medewerker periodiek gekeurd/onderzocht moet worden. *

3) Gegevens medewerker

Indien van toepassing

Geslacht *

Vul hier het huisadres in

Vul hier het zakelijke mobiele nummer of privé mobiele nummer in.

Staat uw gewenste keuring/onderzoek er niet bij, neem dan eerst contact op met Zorg van de Zaak via het e-mailadres ecop@zorgvandezaak.nl of het telefoonnummer: 0882778880

avg-nl

Informatie over de verwerking van uw persoonsgegevens

Wij gebruiken uw gegevens met uw toestemming. Betrokkene mag deze toestemming op ieder gewenst moment weer intrekken.

Waarom worden deze gegevens gevraagd?

Wij gebruiken uw gegevens om uw aanvraag voor de uitvoering van keuring(en)/onderzoek(en) in gang te zetten.

Op welke manier worden uw gegevens verwerkt?

Uw gegevens worden gedeeld met Zorg van de Zaak die deze dienstverlening uitvoert namens UBR Personeel.

Hoelang bewaren wij uw gegevens?

Uw gegevens worden na de uitvoeringsdatum niet bewaard. Persoonsgegevens zullen niet worden gebruikt voor het nemen van geautomatiseerde beslissingen.

Wat zijn uw rechten?

Meer informatie over uw rechten vindt u op de pagina 'Privacy' (link opent in nieuw tabblad).

Akkoordverklaring *