Aanvraagformulier voor vaccinaties

UBR Personeel begeleidt de aanvraag van vaccinaties voor medewerkers van de onderstaande organisaties. Zorg van de Zaak voert deze dienstverlening uit namens UBR.

Aangesloten organisaties

  • Ministerie van Algemene Zaken
  • Ministerie van Justitie en Veiligheid, Dienst Justitiële Inrichtingen
  • Ministerie van Justitie en Veiligheid, Justitiële Informatiedienst
  • Ministerie van Justitie en Veiligheid, Nederlands Forensisch Instituut
  • Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit, Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit
  • Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Inspectie
  • Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Rijksschoonmaakorganisatie

Aanmelden

Door onderstaand aanmeldformulier volledig in te vullen meldt je je/je medewerker aan om gevaccineerd te worden. Je kunt het formulier niet tussentijds opslaan. 
We behandelen uw gegevens conform de Algemene Verordening Gegevensbescherming. We verwijzen u graag naar de privacy melding van dit formulier of naar onze privacy verklaring voor extra informatie.

Zorg ervoor dat:

  • je leidinggevende akkoord is met de aanvraag
  • je op het vraagteken klikt voor meer informatie over het in te vullen veld
  • je het formulier volledig invult, want er zijn veel verplichte velden (*)

Lukt het invullen niet? Neem dan contact op met het Klantcontactcentrum van UBR Personeel.

Let op!

Na het invullen van het formulier en het aanklikken van de knop 'ga verder', kun je de gegevens nog een keer controleren en eventueel aanpassen. Daarna verzendt je het document definitief met de knop 'verzend', die helemaal onderaan de pagina staat. De betrokken personen ontvangen een bevestigingsmail van de aanmelding.

Aanvraagformulier Vaccinaties

1) Gegevens organisatie & leidinggevende

Instelling

Vul hier het vaste of mobiel zakelijke telefoonnummer in.

2) Soort vaccinaties

Vaccinaties-az
Kruis aan om welke vaccinatie(s) het gaat *

U kunt meerdere vaccinaties aankruisen

Vaccinaties-lnv
Kruis aan om welke vaccinatie(s) het gaat *

U kunt meerdere vaccinaties aankruisen

Vaccinaties-jenv-dji
Kruis aan om welke vaccinatie(s) het gaat *

U kunt meerdere vaccinaties aankruisen. Mocht u voor de keuze ‘Anders’ kiezen, dan dient u ook een motivatie in te vullen. Neem zonodig contact op met Zorg van de Zaak via ecop@zorgvandezaak.nl of 0882778880

Vaccinaties-jenv-informatiedienst
Kruis aan om welke vaccinatie(s) het gaat *

U kunt meerdere vaccinaties aankruisen

Vaccinaties-jenv-nfi
Kruis aan om welke vaccinatie(s) het gaat *

U kunt meerdere vaccinaties aankruisen

Vaccinaties-szw
Kruis aan om welke vaccinatie(s) het gaat *

U kunt meerdere vaccinaties aankruisen

Vaccinaties-szw-rijks
Kruis aan om welke vaccinatie(s) het gaat *

U kunt meerdere vaccinaties aankruisen

De opdrachtgever gaat akkoord met deze aanvraag en kosten *

Door ‘ja’ aan te kruisen verklaart de aanvrager dat zijn/haar leidinggevende akkoord is met de aanmelding en de daaraan verbonden kosten.

3) Gegevens te vaccineren medewerker

Indien van toepassing

Geslacht *

Vul hier het huisadres in

Vul hier het zakelijke mobiele nummer of privé mobiele nummer in.

Voor een al in dienst zijnde medewerker vult u hier het zakelijke e-mailadres in. Voor een beoogd medewerker vult u hier het privé e-mailadres in.

Staat uw gewenste vaccinatie er niet bij, neem dan eerst contact op met Zorg van de Zaak via het e-mailadres ecop@zorgvandezaak.nl of het telefoonnummer: 0882778880

avg-nl

Informatie over de verwerking van uw persoonsgegevens

Wij gebruiken uw gegevens met uw toestemming. Betrokkene mag deze toestemming op ieder gewenst moment weer intrekken.

Waarom worden deze gegevens gevraagd?

Wij gebruiken uw gegevens om uw aanvraag voor de uitvoering van vaccinatie(s) in gang te zetten.

Op welke manier worden uw gegevens verwerkt?

Uw gegevens worden gedeeld met Zorg van de Zaak die deze dienstverlening uitvoert namens UBR Personeel.

Hoelang bewaren wij uw gegevens?

Uw gegevens worden na de uitvoeringsdatum niet bewaard. Persoonsgegevens zullen niet worden gebruikt voor het nemen van geautomatiseerde beslissingen.

Wat zijn uw rechten?

Meer informatie over uw rechten vindt u op de pagina 'Privacy' (link opent in nieuw tabblad).

Akkoordverklaring *