Aanmeldformulier Arbeidsdeskundig onderzoek ERD-ZW

Bij complex of langdurig verzuim wordt de casemanager geadviseerd door een bedrijfsarts. In een aantal situaties is het verstandig om een arbeidsdeskundige te consulteren voor advies en/of een arbeidsdeskundig onderzoek.

Aanmelden

Door onderstaand aanmeldformulier volledig in te vullen meld je de medewerker aan voor arbeidsdeskundig onderzoek.

LET OP! Na invullen van het formulier en aanklikken knop 'ga verder', kun je de gegevens nog eens controleren en eventueel aanpassen. Daarna verzend je het document definitief met de knop 'verzend', helemaal onderin de pagina. Betrokken personen ontvangen een bevestigingsmail van de aanmelding.

Uw aanvraag

Vul het adres in waar u werkzaam bent

Gegevens van de casemanager

ERD-ZW

Vul de voornaam van de casemanager in.

Vul de tussenvoegsels in.

Vul de achternaam van de casemanager in.

Het e-mailadres gebruiken we om de casemanager te informeren over het resultaat van het onderzoek.

Casemanager UBR-P

Vul de voornaam van de casemanager UBR-P in.

Vul de achternaam van de casemanager UBR-P in.

Het zakelijk e-mailadres gebruiken we om de casemanager UBR-P te informeren over het resultaat van het onderzoek.

Het zakelijk telefoonnummer gebruiken we om de casemanager te indien van toepassing te informeren.

Gegevens van de ex-medewerker

Vul de voornaam van de ex-medewerker in.

Vul de tussenvoegsels in.

Vul de achternaam van de ex-medewerker in.

Om bijvoorbeeld de zwaarte van het werk in te kunnen schatten is het van belang om te weten in welk vakgebied de ex-medewerker werkzaam is.

Bijlagen

Vul aanvullende informatie in die voor de Arbeidsdeskundige van belang kan zijn.

Facturatiegegevens

Backoffice UBR-P zal dit invullen na ontvangst van het formulier van ActivaSZ.

Informatie over de verwerking van uw persoonsgegevens

Na invulling en verzending van de aanvraag voor een Arbeidsdeskundigonderzoek wordt deze verzonden naar de backoffice van Bedrijfszorg. De aanvraag wordt gecontroleerd op volledigheid en er wordt een dossier aangemaakt. Na de controle op volledigheid wordt de aanvraag aan een, na een aanbestedingsprocedure gekozen, Arbeidsdeskundigonderzoeksbureau gestuurd. Dit bureau gebruikt de gegevens uit uw aanvraag om een Arbeidsdeskundigonderzoek te starten. Het bureau zal conform de afgesloten verwerkingsovereenkomst en dus ook conform de AVG met de gegevens omgaan.

Waarom worden deze gegevens gevraagd?

Uw gegevens zijn nodig zodat een Arbeidsdeskundigonderzoeksbureau binnen twee weken contact kan opnemen om afspraken voor het afnemen van de interviews te maken. Ook kunnen de interviews, op basis van de verstrekte informatie, goed worden voorbereid en de resultaten van het Arbeidsdeskundigonderzoek aan de leidinggevende en de medewerker worden gestuurd. Grondslag voor het vragen van deze gegevens is dat een arbeidsdeskundigonderzoek een wettelijke verplichting is. Grondslag voor het vragen van deze gegevens is dat een arbeidsdeskundigonderzoek een wettelijke verplichting is.

Op welke manier worden uw gegevens verwerkt?

De door u verstrekte informatie wordt naar een e-mailadres van de Backoffice gestuurd. Na controle op volledigheid zal de aanvraag worden opgenomen in een (met wachtwoord) beveiligd dossier op een (met een wachtwoord) beveiligde computer. De aanvraag wordt doorgestuurd naar een, na een aanbestedingsprocedure gekozen, Arbeidsdeskundigonderzoeksbureau. Dit bureau zal conform een afgesloten verwerkingsovereenkomst met de gegevens omgaan. Alle informatie en resultaten uit het onderzoek zullen in het dossier bij de Backoffice worden opgenomen.

Hoelang bewaren wij uw gegevens?

Zodra de gegevens uit het formulier en de bijlagen zijn overgenomen in de administratie, die alleen toegankelijk is voor de Arbeidsdeskundige en diens ondersteuner, wordt de mail permanent verwijderd. Het arbeidsdeskundigonderzoek zelf wordt 1 jaar na afronding verwijderd.

Wat zijn uw rechten?

Meer informatie over uw rechten vindt u op de pagina 'Privacy' (link opent in nieuw tabblad).

Akkoordverklaring *