Aanmeldformulier Arbeidsdeskundig onderzoek UBR-P

Door onderstaand aanmeldformulier volledig in te vullen meld je je of je medewerker aan voor arbeidsdeskundig onderzoek.

LET OP! Na invullen van het formulier en aanklikken knop 'ga verder', kun je de gegevens nog eens controleren en eventueel aanpassen. Daarna verzend je het document definitief met de knop 'verzend', helemaal onderin de pagina. Betrokken personen ontvangen een bevestigingsmail van de aanmelding.

Uw aanvraag

Vul het adres in waar u werkzaam bent

Gegevens van de leidinggevende/ casemanager

Geef aan wat uw rol is

Het is belangrijk om te weten vanuit welke rol de aanvrager de aanvraag doet.

Vul de voornaam van de leidinggevende/ casemanager in.

Vul de tussenvoegsels in.

Vul de achternaam van de leidinggevende/ casemanager in.

Het zakelijk e-mailadres gebruiken we om de leidinggevende/ casemanager te informeren over het resultaat van het onderzoek.

Geef aan wat uw rol is

Vul de voornaam van de leidinggevende/ casemanager in.

Vul de achternaam van de leidinggevende/ casemanager in.

Het zakelijk e-mailadres gebruiken we om de leidinggevende/ casemanager te informeren over het resultaat van het onderzoek.

Gegevens van de medewerker

Vul de voornaam van de medewerker in.

Vul de tussenvoegsels in.

Vul de achternaam van de medewerker in.

Het personeelsnummer is terug te vinden in het P-Direkt portaal.

Afhankelijk van de situatie van de medewerker, communiceren wij via het (zakelijke en/ of privé) e-mailadres.

Een medewerker die ziek thuis is, is niet altijd in staat om het zakelijk e-mailadres te checken.

Om bijvoorbeeld de zwaarte van het werk in te kunnen schatten is het van belang om te weten in welk vakgebied de medewerker werkzaam is.

Bijlagen

Vul aanvullende informatie in die voor de Arbeidsdeskundige van belang kan zijn.

Facturatiegegevens

Vul de informatie van de organisatie en financiële afdeling in.

Zonder inkoop/ ordernummer kunt u geen aanvraag indienen.

Informatie over de verwerking van uw persoonsgegevens

Na invulling en verzending van de aanvraag voor een Arbeidsdeskundigonderzoek wordt deze verzonden naar de backoffice van Bedrijfszorg. De aanvraag wordt gecontroleerd op volledigheid en er wordt een dossier aangemaakt. Na de controle op volledigheid wordt de aanvraag aan een, na een aanbestedingsprocedure gekozen, Arbeidsdeskundigonderzoeksbureau gestuurd. Dit bureau gebruikt de gegevens uit uw aanvraag om een Arbeidsdeskundigonderzoek te starten. Het bureau zal conform de afgesloten verwerkingsovereenkomst en dus ook conform de AVG met de gegevens omgaan.

Waarom worden deze gegevens gevraagd?

Uw gegevens zijn nodig zodat een Arbeidsdeskundigonderzoeksbureau binnen twee weken contact kan opnemen om afspraken voor het afnemen van de interviews te maken. Ook kunnen de interviews, op basis van de verstrekte informatie, goed worden voorbereid en de resultaten van het Arbeidsdeskundigonderzoek aan de leidinggevende en de medewerker worden gestuurd. Grondslag voor het vragen van deze gegevens is dat een arbeidsdeskundigonderzoek een wettelijke verplichting is.

Op welke manier worden uw gegevens verwerkt?

De door u verstrekte informatie wordt naar een e-mailadres van de Backoffice gestuurd. Na controle op volledigheid zal de aanvraag worden opgenomen in een (met wachtwoord) beveiligd dossier op een (met een wachtwoord) beveiligde computer. De aanvraag wordt doorgestuurd naar een, na een aanbestedingsprocedure gekozen, Arbeidsdeskundigonderzoeksbureau. Dit bureau zal conform een afgesloten verwerkingsovereenkomst met de gegevens omgaan. Alle informatie en resultaten uit het onderzoek zullen in het dossier bij de Backoffice worden opgenomen.

Hoelang bewaren wij uw gegevens?

Zodra de gegevens uit het formulier en de bijlagen zijn overgenomen in de administratie, die alleen toegankelijk is voor de Arbeidsdeskundige en diens ondersteuner, wordt de mail permanent verwijderd. Het arbeidsdeskundigonderzoek zelf wordt 1 jaar na afronding verwijderd.

Wat zijn uw rechten?

Meer informatie over uw rechten vindt u op de pagina 'Privacy' (link opent in nieuw tabblad).

Akkoordverklaring *